As cirurgias bariátricas podem ser divididas em três tipos de procedimentos:
1. Procedimentos restritivos que diminuem a ingestão de alimentos
Banda Gástrica Laparoscópica Ajustável
Este é um procedimento cirúrgico restritivo puro, no qual uma banda é colocada em volta da parte superior do estômago. Essa banda divide o estômago em duas partes, uma pequena e outra maior.
A maioria dos pacientes se sente cheio mais rapidamente,
pois a banda restringe a entrada do alimento.
A digestão de alimento ocorre através do processo digestivo normal.
Vantagens
restringe a quantidade de alimento que pode ser consumida em uma refeição;
o alimento consumido passa pelo restante do trato digestivo da forma usual, permitindo ser totalmente absorvido pelo organismo;
a perda do excesso de peso varia de 28 a 87%;
a banda pode ser ajustada para aumentar ou reduzir a restrição;
a cirurgia pode ser revertida ;
Riscos
a perfuração gástrica ou desgaste na parede do estômago pode exigir uma operação adicional para a retirada da banda;
o vazamento ou torção do portal de acesso pode exigir uma operação adicional;
pode não fornecer a sensação de satisfação necessária de ter comido o suficiente;
náusea e vômito;
obstrução da saída;
dilatação da bolsa;
migração/deslizamento da banda;
perda de peso insuficiente.
Gastrectomia vertical (Gastric Sleeve)
A gastrectomia vertical (ou gastroplastia vertical, ou gastrectomia em manga, ou "Gastric Sleeve") foi inicialmente descrita como parte da operação de derivação biliopancreática. O conceito de gastrectomia vertical evoluiu das cirurgias de gastroplastia vertical com banda (Cirurgia de Mason) e da operação de Magenstrasse e Mill, que realizam tunelização parcial da pequena curvatura gástrica com a finalidade de restringir a capacidade de ingestão alimentar.
Mais recentemente, a gastrectomia vertical foi indicada como cirurgia de intervalo da derivação biliopancreática em pacientes super-obesos ou de alto risco. Os resultados imediatos observados com esta indicação levaram a que se propusesse seu uso isolado para o tratamento da obesidade como procedimento restritivo único.
Tem-se, desta forma, a gastrectomia vertical com diferentes indicações neste momento:
parte integrante da derivação biliopancreática;
cirurgia de intervalo em pacientes super-obesos (IMC > 50) ;
pacientes obesos mórbidos idosos ou de alto risco;
condições intra operatórias adversas: má exposição, excessiva gordura visceral, fígado grande, aderências intensas ou instabilidade clínica;
cirurgia revisional após insucesso de banda gástrica ajustável;
outras indicações: pacientes com doença intestinal inflamatória, doença celíaca, anemia intensa ou cirrose hepática.
Além destas indicações, a gastrectomia vertical pode se mostrar uma alternativa viável como tratamento isolado da obesidade mórbida. Algumas publicações recentes mostram ser este procedimento relativamente seguro em termos de morbimortalidade, com adequada diminuição do IMC e perda de excesso de peso, e impacto positivo na resolução das comorbidades relacionadas à obesidade.
Vantagens
A gastrectomia vertical, sendo procedimento restritivo, não se acompanha de efeitos colaterais significativos quanto a deficiências nutricionais ou de vitaminas;
Seu insucesso como procedimento isolado permite que seja feita complementação tanto para gastroplastia jejunal em Y de Roux como para a derivação bliopancreática.
Riscos
Vários aspectos merecem discussão mais aprofundada para a aceitação da gastrectomia vertical como procedimento de uso rotineiro no tratamento cirúrgico da obesidade;
os estudos publicados ainda referem-se a resultados de curto e médio prazo;
observa-se tendência a reganho de peso no seguimento mais tardio;
aspectos técnicos referentes à distância do piloro em que se inicia a gastrectomia, necessidade de calibragem e seu diâmetro, tipo de grampeador, reforço da linha de sutura, ainda precisam melhor esclarecimento visando a segurança e resultado do procedimento.
2. Procedimentos disabsortivos, que causam uma absorção incompleta do alimento
Embora essas operações também reduzam o tamanho do estômago, a bolsa do estômago criada é muito maior que a dos outros procedimentos. O objetivo é restringir a quantidade de alimento consumido e alterar o processo digestivo (diminuir a absorção) normal, mas para um grau muito maior. A anatomia do intestino delgado é alterada, para desviar os sucos biliares e pancreáticos, para que encontrem o alimento ingerido mais próximos ao meio ou final do intestino delgado. Com isso a absorção de nutrientes e calorias também é reduzida, mas para um grau muito maior do que com os procedimentos ditos como mistos.
Desvio Biliopancreático (Scopinaro)
Desvio Bilio Pancreático ( Cirurgia de Scopinaro )
Esta cirurgia remove aproximadamente 3/4 do estômago para causar a restrição da ingestão de alimento e redução da saída de ácido. Deixar estômago superior suficiente é importante para manter uma nutrição apropriada. O intestino delgado é então dividido, tendo uma extremidade ligada à bolsa do estômago, para criar o que é chamado de "tubo alimentar". Todo o alimento passa por esse segmento, no entanto, não muito é absorvido. Os sucos biliares e pancreáticos passam pela "alça biliopancreática", que é ligada à parte lateral do intestino próximo à extremidade. Isso fornece os sucos digestivos na seção do intestino, que agora é chamada de "alça comum". O cirurgião pode variar o comprimento da alça comum, para regular a quantidade de absorção de proteína, gordura e vitaminas solúveis em gordura.
Desvio Biliopancreático com Derivação Duodenal
"Duodenal Switch"
Desvio Biliopancreático com "Derivação Duodenal"
Esse procedimento é uma variação do BPD, em que a remoção do estômago é restrita à margem externa, deixando uma alça de estômago com o piloro e o início do duodeno em sua extremidade. O duodeno, a primeira parte do intestino delgado, é dividida para que a drenagem pancreática e biliar seja desviada. A extremidade próxima ao "tubo alimentar" é então ligada ao início do duodeno, enquanto a "alça comum" é criada da mesma maneira, conforme descrito acima.
Vantagens
Essas operações geralmente permitem que o paciente consiga fazer refeições maiores que as do procedimento restritivo puro ou gastroplastia padrão com derivação em "Y de Roux";
Esses procedimentos podem causar uma perda maior de peso excessivo, pois fornecem os mais altos níveis de malabsorção;
A perda de peso excessivo pode ocorrer de 74% em um ano até 91% em cinco anos;
A manutenção a longo prazo da perda do peso corporal excessivo pode ser bem-sucedida, se o paciente adaptar-se e aderir a uma dieta honesta, com suprimentos, exercícios e regime comportamental.
Riscos
Para todos os procedimentos de malabsorção há um período de adaptação intestinal, quando os movimentos do intestino podem ser muito líquidos e freqüentes. Essa condição pode diminuir no decorrer do tempo, mas pode ser uma ocorrência permanente e vitalícia;
Inchaço abdominal e evacuação fétida ou gases podem ocorrer;
Monitoramento rigoroso e vitalício quanto à má nutrição de proteína, anemia e doença óssea é recomendado. Da mesma maneira, é necessário um complemento vitamínico vitalício. Em geral, observou-se que se as instruções de alimentação e complemento vitamínico não forem rigorosamente seguidas, no mínimo, 25% dos pacientes desenvolverão problemas que precisarão de tratamento;
As mudanças na estrutura intestinal podem resultar no aumento do risco de formação de cálculo biliar e necessidade de remoção da vesícula biliar;
O redirecionamento dos sucos biliares e pancreáticos, bem como de outros sucos digestivos, para fora do estômago pode causar irritação intestinal e úlceras;
Como o duodeno é desviado, a má absorção de ferro e cálcio pode resultar na redução do total de ferro do organismo e uma predisposição para anemia por deficiência de ferro. Essa é a principal preocupação para os pacientes que apresentam perda de sangue crônica, durante fluxo menstrual excessivo ou hemorragia de hemorróidas. Mulheres já em risco de osteoporose, que pode ocorrer após a menopausa, devem estar conscientes do potencial para perda intensificada de cálcio no osso;
O desvio do duodeno causou uma doença ósseo-metabólica em alguns pacientes, resultando em dor nos ossos, perda de altura, corcunda e fraturas nos ossos das costelas e quadris. Todas as deficiências mencionadas acima, no entanto, podem ser tratadas através de dieta apropriada e complementos vitamínicos;
Pode ocorrer anemia crônica, devido à deficiência de Vitamina B12. O problema geralmente pode ser tratado com pílulas ou injeções de B12;
3. Procedimentos mistos.
Gastroplastia com Derivação em Y de Roux (Cirugia de Fobi Capella)
Clique na figura abaixo para visualizar
uma animação desta cirurgia
A gastroplastia com derivação em Y de Roux é o procedimento padrão ouro atual para cirurgia bariátrica pela SBCBM ( Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica ). É um dos procedimentos para perda de peso mais realizado no Brasil. Nesse procedimento, o grampeamento cria uma pequena (15 a 20 cc) bolsa do estômago. O restante do estômago não é removido, mas totalmente grampeado e separado da bolsa do estômago. A saída dessa bolsa formada passa direto para a parte inferior do jejuno, desviando assim a absorção de alimentos. Esse desvio é feito dividindo o intestino delgado pouco depois do duodeno, a fim de levá-lo até o estômago e construir uma ligação ( anastomose – ligação ) com a bolsa do estômago formada. A outra extremidade é ligada à lateral da alça em Y de Roux do intestino, criando a forma de "Y" que dá seu nome à técnica. O comprimento de um dos segmentos do intestino pode ser aumentado, para produzir níveis mais baixos ou mais altos de malabsorção.
Vantagens
A média para perda de peso excessivo, após o procedimento de Gastroplastia e derivação em “ Y de Roux”, geralmente é maior em um paciente complacente que após o procedimento restritivo puro;
Um ano após a cirurgia, a perda de peso pode chegar a 77-100% do peso corporal excessivo;
Estudos demonstram que, após 10 a 14 anos, 50-60% da perda de peso corporal excessivo foi mantida por alguns pacientes;
Demonstrou-se que 70-90% de determinadas condições de saúde associadas (dor nas costas, apnéia do sono, pressão sanguínea alta, diabetes e depressão) foram melhoradas ou solucionadas;
Teoricamente pode ser revertida.
Riscos
Como o alimento é desviado do duodeno, todas as considerações de risco discutidas na técnica anterior com derivação sobre a malabsorção de alguns minerais e vitaminas também se aplicam a essa técnica, apenas para um grau menor;
Uma condição conhecida como, "síndrome do esvaziamento rápido", pode ocorrer como resultado do rápido esvaziamento do conteúdo do estômago para o intestino delgado. Às vezes, isso é desencadeado quando muito açúcar ou grande quantidade de alimento é ingerido. Embora não seja considerado como um sério risco para sua saúde, os resultados podem ser muito desagradáveis e incluir náusea, fraqueza, transpiração, fragilidade e ocasionalmente diarréia, após as refeições. Alguns pacientes não conseguem comer qualquer forma de doces, após a cirurgia;
A parte desviada do estômago, duodeno e segmentos do intestino delgado não pode ser facilmente visualizada, usando um raio-x ou endoscopia, caso ocorram problemas como úlceras, hemorragias ou malignidade.
4. Técnicas alternativas
Balão Intragástrico
O balão intragástrico consiste na colocação de prótese, por via endoscópica, no interior do estômago diminuindo a capacidade de ingestão do paciente. É uma técnica transitória, após 4 a 6 meses o balão necessita ser removido (também por endoscopia). Pode ser utilizado em pacientes que não tem Indice de Massa Corporal (IMC) para serem submetidos à cirurgia e que necessitem perder peso. Entretanto, sua indicação mais importante está nos doentes com indicação de cirurgia que apresentam situação clínica desfavorável, coloca-se o balão e com o emagrecimento obtido o doente é operado posteriormente com menores riscos.
Convencional
Laparoscópica
Um pouco mais de dor na ferida operatória
Menor dor no pós-operatório;
Incisão maior que a laparoscópica
Melhor resultado cosmético, com cicatrizes menores;
Ambas podem ser preciso deixas de drenos
Retorno mais rápido às atividades rotineiras;
Menor custo
Maior Custo
Uma incisão
Cinco ou seis pequenas incisões
Maior índice de hérnia na incisão
Menor índice de infecção de ferida cirúrgica
Diferença entre as cirurgias convencional e laparoscópica
Preparo Pré-operatório
Os cuidados a serem tomados antes e após cada cirurgia vão depender de cada caso, mas no geral consistem em avaliações clínico-laboratoriais com exames de sangue, radiografia de tórax, ultra-sonografia do abdômen, avaliação cardiológica, endoscopia digestiva com pesquisa de H. Pylori e avaliação da função respiratória. Caso o paciente tenha alguma doença que necessite tratamento e controle prévio, a cirurgia será adiada até que se obtenha a melhor condição clínica.
Avaliação clínica pelo cirurgião
Solicitação de exames:
Laboratoriais, ECG, RX de tórax, ultra-sonografia do abdômen, endoscopia digestiva alta, prova de função pulmonar;
Pareceres de risco cirúrgico cardiológico e pulmonar;
